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Autorisation de la participante à transmettre des renseignements personnels dans le cadre du Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS)

Formulaire

Image de la couverture du document.

Description

Chaque femme qui désire participer au Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) doit remplir et signer le formulaire de consentement intitulé Autorisation de la participante à transmettre des renseignements personnels dans le cadre du Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS). Pour être valide, ce formulaire doit être rempli et signé, sur place, au centre de dépistage, chaque fois que la femme se présente pour passer une mammographie dans le cadre du PQDCS.

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(PDF, 170 Ko, 1 page)

Attention, ce feuillet est disponible en tablette de 100 feuilles. La commande de copies imprimées de ce formulaire est réservée aux professionnels et aux gestionnaires des établissements du réseau de la santé et des services sociaux.

Cette publication est disponible en anglais.

Détails

Mise en ligne : 14 mars 2017
Dernière modification : 14 mars 2017

Auteur : MSSS

Publication no : 16-243-07F

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